Judith Graham
Persetujuan obat baru Aduhelm yang kontroversial untuk penyakit Alzheimer, menyoroti gangguan kognitif ringan—masalah dengan memori, perhatian, bahasa, atau tugas kognitif lainnya yang melebihi perubahan yang diharapkan dengan penuaan normal.
Setelah awalnya menunjukkan bahwa Aduhelm dapat diresepkan untuk siapa saja dengan demensia, BPOM Amerika (FDA) sekarang menetapkan bahwa obat resep diberikan kepada individu dengan gangguan kognitif ringan atau tahap awal Alzheimer, kelompok di mana obat itu diteliti.
Namun rekomendasi yang lebih sempit ini menimbulkan pertanyaan. Apa yang dimaksud dengan diagnosis gangguan kognitif ringan? Apakah Aduhelm cocok untuk semua orang dengan gangguan kognitif ringan, atau hanya pada sebagian orang? Dan siapa yang harus memutuskan pasien mana yang memenuhi syarat untuk perawatan: spesialis demensia atau dokter perawatan primer?
Kontroversi seputar Aduhelm karena keefektifannya belum terbukti, biayanya tinggi (diperkirakan USD 56.000 per tahun, tidak termasuk biaya untuk pemindaian (pemotretan x-rays) dan infus bulanan), dan potensi efek sampingnya signifikan (41 persen pasien dalam uji klinis obat tersebut mengalami pembengkakan dan pendarahan otak).
Selain itu, komite penasihat FDA sangat merekomendasikan untuk tidak menyetujui ijin penggunaan Aduhelm, dan Kongres sedang menyelidiki proses yang mengarah pada keputusan FDA. Medicare (layanan kesehatan) sedang mempelajari apakah harus mencakup pengobatan, dan Departemen Urusan Veteran telah menolak untuk melakukannya pada sebagian besar kondisi.
Uji klinis untuk Aduhelm mengecualikan orang yang berusia di atas 85 tahun; mereka yang menggunakan pengencer darah; mereka yang pernah mengalami stroke; dan mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular atau gangguan fungsi ginjal atau hati, di antara kondisi lainnya. Jika kriteria tersebut diterapkan secara luas, 85 persen orang dengan gangguan kognitif ringan tidak akan memenuhi syarat untuk minum obat, menurut sebuah surat penelitian baru di Journal of American Medical Association.
Mengingat pertimbangan ini, berhati- hati memilih pasien dengan gangguan kognitif ringan yang mungkin beraksi terhadap Aduhelm adalah “menjadi prioritas,” kata Dr. Kenneth Langa, seorang profesor kedokteran, manajemen kesehatan, dan kebijakan di University of Michigan.
Dr. Ronald Petersen, yang memimpin Pusat Penelitian Penyakit Alzheimer di Mayo Clinic, mengatakan, “Salah satu masalah terbesar yang kami hadapi sejak persetujuan Aduhelm adalah, ‘Apakah pasien yang tepat akan diberikan obat ini?’”
Berikut ini beberapa hal yang harus diketahui orang tentang gangguan kognitif ringan, berdasarkan tinjauan studi penelitian dan per- cakapan dengan para ahli terkemuka.
Dasar-dasar
Gangguan kognitif ringan sering disebut sebagai keadaan batas antara kognisi normal dan demensia. Tapi ini bisa menyesatkan. Meskipun sejumlah besar orang dengan gang- guan kognitif ringan akhirnya mengembang- kan demensia — biasanya penyakit Alzheimer— namun banyak yang tidak.
Gejala kognitif—misalnya, kesulitan dengan ingatan atau perencanaan jangka pendek— sering kali tidak kentara tetapi tetap ada dan menunjukkan penurunan dari fungsi sebelumnya. Namun seseorang dengan kondisi tersebut mungkin masih dapat bekerja atau mengemudi dan tampak sepenuhnya normal. Menurut definisi, gangguan kognitif ringan menurunkan kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Menurut tinjauan American Academy of Neurology dari lusinan penelitian yang diterbitkan pada 2018, gangguan kognitif ringan memengaruhi hampir 7 persen orang berusia 60 – 64 tahun, 10 persen dari mereka yang berusia 70 – 74 tahun, dan 25 persen dari mereka yang berusia 80 – 84 tahun.
Penyebab
Tapi gejala kognitif juga bisa disebabkan oleh faktor lain, termasuk stroke ringan; kondisi yang tidak dikelola dengan baik seperti diabetes, depresi, dan sleep apnea (gangguan tidur serius); reaksi terhadap obat-obatan; penyakit tiroid; dan gangguan pendengaran yang tidak diketahui. Ketika masalah ini ditangani, kognisi normal dapat dipulihkan atau penurunan lebih lanjut dapat dicegah.
Gangguan kognitif ringan dapat disebabkan oleh proses biologis (akumulasi amiloid beta dan protein Tau (protein yang melakukan fungsi menstabilkan mikrotubulus) serta perubahan struktur otak) yang terkait dengan penyakit Alzheimer. Antara 40 persen dan 60 persen orang dengan gangguan kognitif ringan memiliki bukti patologi otak terkait Alzheimer, menurut sebuah ulasan tahun 2019.
Subtipe
Selama dekade terakhir, para ahli telah mengidentifikasi empat subtipe gangguan kognitif ringan. Setiap subtipe tampaknya membawa risiko berbeda untuk berkembang menjadi penyakit Alzheimer, tetapi perkiraan yang tepat belum ditetapkan.
Orang dengan masalah memori dan beberapa masalah medis yang ditemukan memiliki perubahan di otak mereka melalui tes pemindaian dianggap memiliki risiko terbesar.
“Jika tes biomarker cocok dan menunjukkan kelainan pada amiloid, tau, dan neurode- generasi, Anda dapat yakin bahwa seseorang dengan MCI [gangguan kognitif ringan] memiliki permulaan Alzheimer di otaknya dan penyakit itu akan terus berkembang,” kata Dr. Howard Chertkow, ketua untuk neurologi kognitif dan inovasi di Baycrest, pusat ilmu kesehatan akademik di Toronto yang mengkhususkan diri dalam perawatan orang dewasa lanjut usia.
Diagnosa. Biasanya, proses ini dimulai ketika orang dewasa dewasa lanjut usia memberi tahu dokter mereka bahwa “ada yang tidak beres dengan ingatan atau pemikiran saya”—yang disebut keluhan kognitif subjektif. Tes kognitif singkat dapat mengonfirmasi apakah ada bukti objektif penurunan. Tes lain dapat menentukan apakah seseorang masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal.
Tes neuropsikologis yang lebih canggih dapat membantu jika ada ketidakpastian tentang temuan atau kebutuhan untuk menilai tingkat kerusakan dengan lebih baik. Tetapi “ada kekurangan dokter dengan keahlian dalam demensia: ahli saraf, ahli geriatri, psikiater geriatri” yang dapat melakukan evaluasi komprehensif, kata Kathryn Phillips, direktur penelitian layanan kesehatan dan ekonomi kesehatan di Fakultas Farmasi Universitas California-San Francisco.
Langkah yang paling penting adalah mengambil riwayat medis yang cermat, yang mendokumentasikan apakah penurunan fungsi dari dasar individu telah terjadi dan menyelidiki kemungkinan penyebabnya seperti pola tidur, masalah kesehatan mental, atau manaje- men yang tidak memadai dari kondisi kronis yang memerlukan perhatian.
Gangguan kognitif ringan “tidak selalu mudah dikenali, karena pemikiran dan ingatan orang berubah seiring waktu [dengan bertambahnya usia] dan pertanyaannya menjadi ‘Apakah ini sesuatu yang lebih dari itu?’” kata Dr. Zoe Arvanitakis, ahli saraf dan direktur Klinik Memori Rush Universitas Rush di Chicago.
Lebih dari satu set tes diperlukan untuk mengesampingkan kemungkinan bahwa seseorang berkinerja buruk karena mereka gugup atau kurang tidur atau mengalami hari yang buruk.
“Melakukan tes kepada orang-orang dari waktu ke waktu dapat cukup bermanfaat untuk mengidentifikasi siapa yang benar-benar menurun dan siapa yang tidak,” kata Dr. Kenneth Langa.
Kemajuan
Gangguan kognitif ringan tidak selalu berkembang menjadi demensia, juga biasanya tidak cepat. Tapi ini tidak dipahami dengan baik. Dan perkiraan perkembangan bervariasi, berdasarkan apakah pasien dirawat di klinik khusus demensia atau di klinik medis komunitas dan berapa lama pasien dirawat.
Sebuah tinjauan dari 41 penelitian menemukan bahwa 5 persen pasien yang dirawat di lingkungan komunitas setiap tahun terus mengembangkan demensia. Untuk mereka yang terlihat di klinik demensia—biasanya, pasien dengan gejala yang lebih serius—angkanya adalah 10 persen. Tinjauan dari American Aademy of Neurology menemukan bahwa setelah dua tahun, 15 persen pasien diamati menderita demensia.
Perkembangan ke demensia bukan satu- satunya jalan yang diikuti orang. Sebagian besar pasien dengan gangguan kognitif ringan— dari 14 persen hingga 38 persen—ditemukan memiliki kognisi normal setelah pengujian lebih lanjut. Bagian lain tetap stabil dari waktu ke waktu. (Dalam kedua kasus, ini mungkin karena faktor risiko yang mendasari — kurang tidur, misalnya, atau diabetes atau penyakit tiroid yang tidak terkontrol dengan baik — telah ditangani.) Kelompok pasien lain berfluktuasi, terkadang membaik dan terkadang menurun, dengan periode stabilitas di antaranya.
“Anda benar-benar perlu mengikuti orang dari waktu ke waktu—hingga 10 tahun—untuk mengetahui apa yang terjadi dengan mereka,” kata Dr. Oscar Lopez, direktur Pusat Penelitian Penyakit Alzheimer di Universitas Pittsburgh.
Spesialis Vs Generalis
Para ahli sepakat, hanya orang dengan gangguan kognitif ringan yang terkait dengan Alzheimer yang harus dipertimbangkan untuk perawatan Aduhelm.
“Pertanyaan yang ingin Anda tanyakan kepada dokter Anda adalah, ‘Apakah saya memiliki MCI [gangguan kognitif ringan] karena penyakit Alzheimer?’” kata Dr. Howard Chertkow.
Karena obat ini menargetkan amiloid (protein yang diproduksi di sumsum tulang dan dapat disimpan pada jaringan atau organ tubuh), protein lengket yang merupakan ciri khas Alzheimer, konfirmasi akumulasi amiloid melalui pemindaian PET atau spinal tap harus menjadi prasyarat.
Tetapi keberadaan amiloid tidak menentukan: Sepertiga orang dewasa lanjut usia dengan kognisi normal ditemukan memiliki deposit amiloid di otak mereka.
Karena kerumitan ini, “Saya pikir, untuk peluncuran awal obat kompleks seperti ini, pengobatan harus diawasi oleh spesialis, setidaknya pada awalnya,” kata Dr. Ronald Petersen dari Mayo Clinic.
Dr. Zoe Arvanitakis dari Universitas Rush setuju. “Jika seseorang benar-benar dan benar- benar tertarik untuk mencoba obat ini, pada titik ini saya akan merekomendasikan hal itu dilakukan di bawah perawatan psikiater atau ahli saraf atau seseorang yang benar-benar berspesialisasi dalam kognisi,” katanya. (iwy)
